viernes, 13 de febrero de 2009

El fin de la homeopatía

Una y otra vez, estudios científicos propiamente conducidos han probado que los remedios homeopáticos no funcionan mejor que los simples placebos. ¿Pero por que tanta gente sensata jura que funcionan? ¿Y por que los homeópatas creen que son víctimas de una campaña de difamación?

Ben Goldacre The Guardian
Viernes 16 de Noviembre de 2007

Hay algunos aspectos de la curandería que son inofensivos -infantiles incluso- y hay algunos que son muy serios en realidad. Hace unos días, para mi placer, la autora Jeanette Winterson lanzó una "Defensa de la homeopatía" en The Guardian. Usó palabras como "nano" sin darle ningún sentido, sugirió que la homeopatía cumple un rol en el tratamiento del SIDA en Africa y denunció que un artículo en el Lancet llama a los medicos a decir a sus pacientes que las "medicinas" homeopáticas no ofrecen beneficios.

El artículo no dice eso, y yo lo debería saber porque yo lo escribí. No es un acto de rancia autoridad, y no reclamo ninguna. Todo esto es divertido, pero mi firme posición, la cual no necesita ninguna autoridad, es clave: esto no es sobre la opinión de un hombre, y no hay nada ligeramente técnico siquiera o complicado acerca de la evidencia sobre la homeopatía, de hecho nada, cuando es explicada claramente.


Y allí está el problema. Es porque Winterson trata de decirnos -como cualquier otro seguidor de la homeopatía- que por alguna razón mística, la cual nunca es clarificada, los poderes curativos de las píldoras homeopáticas son especiales, y que sus beneficios no pueden ser probados como cualquier otra píldora. Esto se ha incrustado tan profundamente en nuestra cultura, por una industria ansiosa de oscurecer nuestro simple entendimiento de la evidencia, que incluso algunos doctores ahora lo creen.

Ya es suficiente. La medicina basada en la evidencia es hermosa, elegante, diáfana y, sobre todo, importante. Es como sabemos qué te matará o qué te curará. Estos son temas de grandes proporciones, y es ridículo que lo que voy a explicarles ahora no sea enseñado hoy en las escuelas.

Así que imaginemos que estamos hablando con un seguidor de la homeopatía, uno que es inteligente y reflexivo. "Mira" empiezan, "todo lo que sé es que me siento mejor cuando tomo una píldora homeopática". Ok, respondes. Esto lo aceptamos absolutamente. Nadie puede quitarle eso a un simpatizante de la homeopatía.

¿Pero quizás, es el efecto placebo? Ambos piensan que tú sabes ya sobre el efecto placebo, pero ambos están equivocados. Los misterios de la interacción entre el cuerpo y la mente son mucho más complejos de lo que es permitido en el crudo, mecanicista y reduccionista mundo de los terapistas alternativos, donde las píldoras hacen todo el trabajo.

La respuesta al placebo se trata mucho más que de las píldoras -es sobre el significado del tratamiento, nuestras expectativas, y más. Así sabemos que cuatro píldoras de azúcar por día alivian más una úlcera que dos píldoras de azúcar, sabemos que una inyección salina es un tratamiento mucho más efectivo para el dolor que una píldora de azúcar, sabemos que una píldora verde es más efectiva para la ansiedad que una roja, y sabemos que los paquetes de marca para los analgésicos, alivian más el dolor.

Un bebé responderá a las expectativas y al comportamiento de sus padres, y el efecto placebo es perfectamente válido para niños y mascotas. Con las píldoras de placebo sin un ingrediente activo se pueden incluso obtener respuestas bioquímicas mesurables en los humanos, y en los animales (cuando han asociado la píldora con un ingrediente activo). Esta es indudablemente una de las áreas más interesantes de la ciencia.

"Bueno podría ser eso", dice tu honesto y reflexivo seguidor de la homeopatía. "No puedo estar seguro. Pero no creo que sea así. Todo lo que sé es que yo me siento mejor con la homeopatía".

Ah, pero ¿podría ser por la "regresion a la media"? Esto es un fenómeno aún más fascinante: todas las cosas, como les gusta decir a los de nueva era, tienen un ciclo natural. Tu dolor de espalda sube y baja en una semana, en un mes o en un año. Tu humor sube y baja. Esa extraña protuberancia en tu muñeca va y viene. Pescas un resfriado; mejora.

Si tomas una píldora inefectiva de azúcar, cuando estás más enfermo, es probable que te vayas a sentir mejor, después de tirar un doble seis, tu próxima jugada es probable que sea menor. Esto es regresión a la media.

"Bueno, podría ser eso" dice el simpatizante de la homeopatía. "Pero no lo creo. Todo lo que sé es que, me siento mejor con la homeopatía".

¿Como puedes excluir estas explicaciones -ya que ambos las necesitan- y salirte de este impasse? Afortunadamente los homeópatas han hecho una aseveración muy simple y limpia: dicen que las píldoras que prescriben te harán sentir mejor.

Puedes hacer un experimento aleatorio y controlado en casi cualquier intervención que quieras evaluar: comparar dos métodos de enseñanza, o dos formas de psicoterapia, o dos aceleradores del crecimiento de plantas -literalmente todo. El primer experimento estuvo en la biblia (Daniel 1:1-16, si te lo preguntas) y comparó los efectos de dos diferentes dietas en el vigor de los soldados. Hacer un ensayo no es una idea nueva o complicada, y una píldora es lo más fácil de probar de todas.

Este es un experimento modelo para la homeopatía. Tomas, digamos, 200 personas, y las divides aleatoriamente en dos grupos de 100. Todos los pacientes visitan a su homeópata, todos ellos reciben una prescricpion homeopática al final (porque los homeópatas adoran prescribir más píldoras que los médicos) por lo que sea que el homeópata quiera prescribir, y todos los pacientes llevan su récipe a una farmacia homeopática. Cada paciente puede ser prescrito con algo completamente diferente, una prescripción "individualizada", no importa.

Ahora, aquí está el cambio: un grupo toma las pastillas homeopáticas reales que le fueron recetadas (lo que sea que hayan sido), y a los pacientes del otro grupo se les da pastillas de azúcar. Crucialmente, ninguno de los pacientes, ni la gente que los conoció en el experimento, sabe quién ha tomado cual tratamiento.

Este experimento ha sido hecho, una y otra vez con la homeopatía, y cuando haces un ensayo como este, encuentras, en conjunto, que las personas que reciben la píldora placebo de azúcar se sienten tan bien como las que recibieron las reales, lujosas, costosas, técnicas y mágicas píldoras homeopáticas.

¿Entonces como es que sigues escuchando a los homeópatas decir que hay experimentos donde la homeopatía lo hace mejor que el placebo? Aquí es donde esto se pone realmente interesante. Aquí es donde empezamos a ver homeópatas, y de hecho todos los terapistas alternativos más que nunca, ejecutando los mismos sofisticados trucos que las grandes farmacias todavía usan a veces para nublar la vista de los médicos.

Si, hay experimentos individuales en los que la homeopatía lo hace mejor, primero porque hay muchos experimentos que simplemente no son "pruebas justas". Por ejemplo -y le estoy dando el ejemplo más básico aquí- hay muchos tests en las publicaciones de medicina alternativa donde los pacientes no fueron "cegados", esto es, los pacientes sabían si estaban recibiendo el tratamiento real o el placebo. Es mucho más probable ser positivo en favor de tu terapia, por razones obvias. No hay sentido en hacer un experimento si no es una prueba justa: deja de ser una prueba, y simplemente se convierte en un ritual de mercadeo.

Hay experimentos en los que al parecer los pacientes no fueron ubicados aleatoriamente en los grupos de "homeopatía" o "píldoras de azúcar": estos son más furtivos aún. Deberias distribuirlos aleatoriamente con envolturas selladas con números aleatorios en ellas, abiertas solamente cuando el paciente esté completamente regitrado en la prueba. Digamos que estás "ubicando aleatoriamente" a los pacientes.. de esta manera: el primer paciente toma homeopatía, el segundo la píldora de azúcar y así sucesivamente. Si haces eso, entonces ya sabrás, tal como la persona que ve los pacientes, cual tratamiento van a tomar, antes de que decidas o no que son elegibles para ser reclutados en tu prueba. Así un homeópata sentado en una clínica podría -digamos inconscientemente- poner más pacientes enfermos en el grupo de las píldoras de azúcar, y pacientes más saludables en el grupo de homeopatía, masajeando así los resultados. Esto, de nuevo, no es una prueba justa.

Felicitaciones. Ahora entiendes la medicina basada en evidencia a nivel universitario.

Así que cuando los doctores dicen que una prueba es débil y de pobre calidad, no es porque quieren mantener la hegemonía, o porque trabajan para "el hombre". Es porque un experimento pobre simplemente no es una prueba justa para un tratamiento. Y no es más barato hacer un experimento malamente, es sólo estúpido, o, por supuesto, confabulador, ya que las pruebas injustas darán falsos positivos a favor de la homeopatía.

Ahora, hay malos experimentos en la medicina, por supuesto, pero aquí está la diferencia: En la medicina hay una fuerte cultura de auto-evaluación. A los médicos se les enseña a señalar malas investigaciones (como se los estoy enseñando ahora) y malos medicamentos. El British Medical Journal recientemente publicó una lista de los documentos más altamente accedidos y referenciados desde el año pasado, y estos fueron, en orden: los peligros del anti-inflamatorio Vioxx, los problemas con el anti-depresivo Paroxetina; y los peligros de los anti-depresivos SSRI en general. Así es como debería ser.

Con los terapistas alternativos, cuando señalas un problema con las evidencias, esta gente no se ocupa de esto contigo, lee o referencia tu trabajo. Ellos se molestan. Se rehusan a contestar llamadas o leer correos. Agitan sus manos y mascullan palabras científicas como "quanto" o "nano". Te acusan de ser un agente de alguna conspiración farmacéutica. Te amenazan con demandarte. Gritan, "Y que dices de la Talidomida, chico científico?", lloran, te nombran, pronuncian discursos en sus ferias comerciales sobre el peligroso doctor que eres, ellos contactan y hostigan a tu empleador, tratan de cavar para encontrar algo sucio en tu vida personal, o realmente te amenazan con violencia.


Pero de regreso a lo importante. ¿Por qué más podrían haber por ahí tantos juicios positivos, falsamente?. Por algo llamado "sesgo de publicación". En todos los campos de la ciencia, los resultados positivos tienen mayor probabilidad de publicarse, porque son más periodísticos, hay más ventaja al publicarlos para tu carrera profesional, y son más divertidos para escribir. Este es un problema de toda la ciencia. La medicina se ha ocupado de este problema, haciendo que las personas registren sus ensayos antes de su comienzo, sobre una "base de datos de ensayos clínicos", por lo que no se pueden ocultar datos decepcionantes y pretender que nunca sucedió.

¿Qué tan grande es el problema de sesgo de publicación en la medicina alternativa? Bien, en 1995, sólo el 1% de todos los artículos publicados en revistas de medicina alternativa dio un resultado negativo. La cifra más reciente es del 5% negativo. Esto es muy, muy bajo.

Sólo hay una conclusión que se puede extraer de esta observación. Básicamente, cuando una prueba da un resultado negativo, terapeutas alternativos, homeópatas o las empresas de homeopatía simplemente no lo publican. Habrán gavetas de escritorios, cajas de archivos, carpetas de computadores, garajes y oficinas llenas de documentos intactos sobre ensayos de homeopatía que no dieron el resultado deseado por los homeópatas. Al menos un homeópata que lea esto, tendrá una carpeta como esta, con un contenido decepcionante, datos no publicados que mantienen alegremente ocultos.

Ahora, usted podría seleccionar sólo los juicios positivos, como lo hacen los homeópatas, y citar sólo estos. A esto se le llama "escoger la literatura" - no es un truco nuevo, y es deshonesto, porque falsea la totalidad de la literatura. Hay una especial herramienta matemática llamada "meta-análisis", donde se toman todos los resultados de todos los estudios sobre un tema, y se ponen las cifras en una hoja de cálculo gigante, para obtener la respuesta representantativa más general. Cuando usted hace esto, una y otra vez, y excluye los tests falsos, y toma en cuenta el sesgo de publicación, se da cuenta, en todos los ensayos de homeopatía en general, que la homeopatía no lo hace mejor que los placebos.

Ahora, aquí está el meollo. ¿Nos debería importar, pregunto, si la homeopatía no es mejor que el placebo? La respuesta es extraña, tal vez no.

Permítanme que les diga una verdadera conspiración médica para reprimir las terapias alternativas. Durante la epidemia de cólera del siglo 19, las tasas de mortalidad en el Hospital Homeopático de Londres fueron tres veces más bajas que en el Middlesex Hospital. Las píldoras homeopáticas de azúcar no harán nada contra el cólera, por supuesto, pero la razón para el éxito de la homeopatía en esta epidemia es aún más interesante que el efecto placebo: al momento, nadie podía tratar el cólera. Así, mientras que los horrendos tratamientos médicos como el derramamiento de sangre fueron activamente perjudiciales, los tratamientos de los homeópatas por lo menos no hicieron nada en ambos sentidos.

Hoy en día, de manera similar, a menudo hay situaciones en las cuales la gente quiere tratamiento, pero la medicina tiene poco que ofrecer - dolor de espalda, estrés en el trabajo, fatiga inexplicable médicamente y la mayoría de los resfriados comunes, para dar sólo algunos ejemplos. Pasearse por un teatro de tratamientos médicos y tratar con cada medicación en el libro, le dará sólo efectos secundarios. Una píldora de azúcar en estas circunstancias parece una opción muy razonable.Pero así como la homeopatía tiene beneficios inesperados, también puede tener efectos secundarios inesperados. Prescribir una píldora conlleva sus propios riesgos: medicaliza los problemas, puede reforzar creencias destructivas acerca de las enfermedades, y puede promover la idea de que una pastilla es una respuesta adecuada a un problema social, o a una modesta enfermedad viral.

Pero también hay problemas éticos. En los viejos tiempos, hace tan sólo 50 años, "la habilidad de comunicación" en la escuela de medicina consistía en cómo no decirle a su paciente que tenía cáncer terminal. Ahora los médicos son muy abiertos y honestos con sus pacientes. Cuando un profesional de la salud de cualquier tipo prescribe una pastilla que ellos saben muy bien que no es más eficaz que un placebo -sin dar a conocer este hecho a su paciente- pisotea ideas modernas muy importantes, tales como obtener el consentimiento informado de su paciente y el respeto de su autonomía.

Claro, usted podría argumentar que tal vez sea en el interés del paciente que se le miente, y creo que aquí hay un interesante debate que hacer, pero por lo menos sean conscientes de que este es el peor tipo de anticuado y victoriano paternalismo médico: en última instancia, cuando tomas la costumbre de confundir a la gente, socavas la relación entre los médicos y sus pacientes, la cual se basa en la confianza y sobre todo en la honestidad. Si, por otro lado, usted prescribe pastillas homeopáticas, pero no sabe que estas no se desempeñan mejor que el placebo en los ensayos, entonces usted no está familiarizado con la literatura científica de pruebas, y por lo tanto, es incompetente para prescribir. Estos son problemas éticos fascinantes y, sin embargo, nunca he encontrado una vez un solo homeópata discutirlas.

También hay daños más concretos. Es la práctica habitual de comercialización de los homeópatas el denigrar a la medicina tradicional. Hay una simple razón comercial para ello: datos de encuestas muestran que una experiencia decepcionante con la medicina tradicional es casi el único factor que regularmente se correlaciona con la elección de terapias alternativas. Eso es una explicación, pero no una excusa. Y esto no es sólo hablar de medicina. Un estudio reveló que más de la mitad de todos los homeópatas aconsejó a los pacientes contra la vacuna triple vírica para sus hijos, actuando irresponsablemente en lo que ha llegado a ser conocido como el engaño mediático de la triple vírica.

¿Cómo hizo la terapia alternativa mundial para hacer frente a este preocupante hallazgo, que muchos entre ellos estuvieron socavando silenciosamente el calendario de vacunación? La oficina del príncipe Carlos (conocido simpatizante de la homeopatía) trató de hacer que despidieran al líder de la investigación.

Una investigación de la BBC Newsnight descubrió que casi todos los homeópatas recomendaron pastillas homeopáticas ineficaces para proteger contra la malaria, y aconsejaron contra la profilaxis médica de esta enfermedad, mientras que ni siquiera dieron consejos básicos sobre la prevención de la picada. Muy holístico. Muy "complementario". Cualquier acción contra los homeópatas en cuestión? Ninguna.

Y en el extremo, cuando no están socavando las campañas de salud pública y dejando a sus pacientes expuestos a enfermedades mortales, los homeópatas que no están médicamente cualificados pueden obviar diagnósticos fatales, o despreciarlos activamente, diciéndole a sus pacientes grandilocuentemente que detengan sus inhaladores, y que tiren su píldoras para el corazón. La Sociedad de Homeópatas celebró un simposio sobre el tratamiento del SIDA, presentando el trabajo de Peter Chappell, un hombre que afirma haber encontrado una solución homeopática a la epidemia. Reforzamos todo esto cuando colectivamente le seguimos la corriente a las fantasias curanderas de los homeópatas y por permitirles hablar porquerías sobre la evidencia.

Y qué porquerías. De alguna manera, inexplicablemente, una encuesta de satisfacción del cliente de una clínica homeopática es promovida en los medios de comunicación como si hubiera triunfado en una cadena de ensayos aleatorios. No es de extrañar que el público encuentre difícil de entender la investigación médica. Casi cada vez que usted lea acerca de un "ensayo" en los medios de comunicación, es algún "ensayo" falaz de un aceite de pescado que no es en realidad un "ensayo", o a un homeópata emocionado, porque los medios de comunicación encuentran un alegato colorido más interesante que una verdadera, prudente, insulsa y lenta investigación médica.

Al promocionar su producto sin descanso con esta charlatanería científica, los homeópatas socavan la comprensión pública de lo que significa tener una base de evidencias para un tratamiento. Lo peor de todo, lo hacen en un momento en que los académicos están trabajando más duro que nunca para lograr la participación del público en una verdadera propiedad colectiva y comprensión de la investigación clínica, y cuando la mayoría de los médicos buenos están tratando de educar e involucrar a sus pacientes en la selección de difíciles opciones de tratamiento. Esto no es un punto Nerd. Esto es vital.

Aquí está la cosa más extraña. Cada una de las críticas que he hecho puede ser fácilmente manejadas con clara y abierta discusión de los problemas. Pero los homeópatas se han amurallado frente a la rutina de corte y empuje de la medicina académica, y la crítica razonada es casi siempre recibida con rabia, acusaciones de persecución y evasión en lugar de argumentos. La Sociedad de homeópatas (el mayor organismo profesional en Europa, los que ejecutan aterradoras conferencias sobre el VIH) incluso han amenazado con demandar a los bloggers que los critican. Los cursos universitarios sobre la homeopatía que yo y otros hemos abordado, se han negado rotundamente a proporcionar información básica, sobre que enseñan y cómo. Es sinceramente difícil pensar en algo menos saludable en un ambiente académico.

No existe una única manera correcta de agrupar todas estas informaciones innegables y verdaderas en un artículo de opinión sobre la homeopatía.

Cuando me siento generoso, creo: la homeopatía podría tener valor como placebo, sin embargo hay consideraciones éticas y culturales de estos graves efectos secundarios que deben abordarse.

Pero cuando están demandando a la gente en vez de discutir, diciendo a la gente que no tome sus tratamientos médicos, causando la muerte de los pacientes, haciendo conferencias sobre fantasías del VIH, socavamdo la comprensión pública de las evidencias y, crucialmente, no mostrando absolutamente ninguna señal de haber sido capaz de participar en una conversación sensata acerca de los perfectamente simples problemas éticos y culturales que enfrenta su práctica, creo que: estas personas son sólo idiotas.

Traducido arduamente por mi persona con la esperanza de que Google lo identifique para quien investigue sobre el tema